


巡视巡察
根据县委统一部署,2020年12月1日至12月30日,县委第二巡察组对县医保局党组进行了巡察。2021年2月2日,县委第二巡察组向县医保局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求,现将巡察整改情况予以公布。
一、整改工作组织情况
反馈意见中指出“党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想学习不够扎实”“‘不忘初心、牢记使命’主题教育学习走过场”“意识形态工作重要性认识不足”“医保政策宣传力度不够”等23个问题。县医疗保障局党组履行巡察整改主体责任,加强组织领导、统筹协调,全面开展巡察整改工作。2月2日反馈会后,局党组第一时间召开巡察整改专题会议,针对巡察反馈的23个问题,深入剖析原因症结,认真研究整改举措,共制定45项整改措施,明确牵头领导、责任科室、完成时限。
目前,已整改完成17个问题,正在推进整改6个问题,无未启动整改问题。
二、整改落实情况
1.关于“党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想学习不够扎实”问题的整改。
一是制定2021年度党组中心组理论学习计划,坚持每月开展一次理论学习,一季度已开展中心组学习3次。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,深刻领会习近平总书记关于医疗保障工作重要论述的精神实质和丰富内涵,进一步提升政治站位,迎难而上,主动作为。二是2021年3月15日,邀请县委党校老师专题授课《以政治建设统领新时代党的建设》,切实提高了广大党员干部思想理论水平和实践能力。三是紧密结合建党100周年,开展县医保局党支部2021年一季度党史党建知识闭卷测试,除参与市委巡察的2名党员外,所有在职党员共20名均参与考试,平均分95分。
2.关于“‘不忘初心、牢记使命’主题教育学习走过场”问题的整改。
一是2021年2月9日,局党组召开巡察整改专题民主生活会,县委第二巡察组、派驻纪检组领导参加会议。专题民主生活会召开前,局领导班子按照要求,认真撰写民主生活会对照检查材料,并经局主要负责人把关签字。民主生活会上,局领导班子及个人围绕巡察反馈意见,结合个人分管工作,认真开展了批评和自我批评,提出了整改意见和建议,起到了“红脸出汗”的效果。二是进一步深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育学习,2021年3月23日,殷小红副局长专题领学习近平总书记在“不忘初心、牢记使命”主题教育总结大会上的讲话,力争将主题教育成果常学常新、入脑入心。
3.关于“意识形态工作重要性认识不足”问题的整改。
一是成立意识形态工作领导小组(盱医保党组〔2021〕6号),明确责任分工,制定并下发《中共盱眙县医疗保障局党组意识形态工作责任制实施方案》(盱医保党组〔2021〕7号),定期召开意识形态工作专题会议,保证全局意识形态工作做优做强。二是加强舆论阵地建设,建立网评员队伍,明确三名同志为局网评员,2021年1-4月,在省市媒体共发表网评14篇。要求全局人员积极向《中国医疗保险网》《新华日报》《中国江苏网》《交汇点新闻》《淮安新闻网》《盱眙日报》等主流媒体供稿,加强医保事业正面宣传力度,一季度共向省、市、县媒体供稿30余篇。下一步,将邀请县委宣传部分管意识形态工作的领导就如何做好意识形态工作进行专题授课。
4.关于“医保政策宣传力度不够”问题的整改。
一是印制15000份医保政策宣传彩色折页,通过多种渠道发放给群众。二是通过两定机构宣传、医保大厅扫码等方式,切实提高“盱眙医保”公众号的关注度,截至4月22日,已关注4492人,增加1311人;2021年3月17日-18日,分别在县医院门诊大厅、县政务服务中心门前开展政策解读“零距离”活动。通过面对面的宣传解读,提高了参保群众对医保政策的知晓率和认可度,践行了医保亲近群众、服务民生、守护健康的根本目标,切实做到对参保群众“零距离”解读政策。三是2021年3月5日起,在《盱眙日报》开辟为期一年的医保政策解读专栏,固定每周五对医保政策进行宣传解读,截至目前已刊登8期;2021年3月5日起,在“盱眙TV”公众号开展为期一年的医保政策解读专题推送,截至目前已推送8期;2021年3月24日,局主要负责人在盱眙县人民政府门户网站进行《访谈直播》,就“医疗保障事业发展与相关政策法规等热点问题”与广大网友进行在线交流。下一步将组织政策宣传小分队走进镇街、村(社区)发放医保政策宣传折页,并按要求做好二、三、四季度的政策解读“零距离”活动。
5.关于“推动‘三医联动’主动性不强”问题的整改。
一是以“三联一控”为依托,充分发挥联席会议制度的优势,加强与市场监管、卫健部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,完善创新基金监管方式,健全严密有力的基金监管机制。2020年12月23日我局与县卫健委联合开展盱眙县定点医疗机构专项治理“回头看”工作,强化基金监管。2021年1月25日前全面覆盖县域内所有定点医疗机构,涉嫌违规定点医疗机构已全部处理完毕。进一步完善按病种分值结算支付方式,我局于全市范围内率先开展县域内两定机构年度考核工作,2021年2月9日制定《2020年度定点医药机构考核实施办法》(盱医保中心发〔2021〕2号),2月18日-3月5日组织三个考核小组开展对两定机构的实地考核,3月25日考核结果反馈至医院,根据考核结果适当提高基层医疗机构结算系数,为患者提供高效便捷的医疗保障服务,提高医保资金使用的科学性、合理性。组织县内定点医疗机构全面学习药品、医用耗材带量采购工作等相关文件精神,对全县公立医疗机构开展了2次价采政策和平台操作的培训。2月25日对全县公立医疗机构进行了江苏省第一批集中带量采购签约量填报的现场培训;3月19日对全县定点医疗机构开展了价采政策的相关培训,重点解读阳光采购平台采购流程和医疗服务项目价格目录清单。二是我局于3月25日发函至县卫健委,建议卫健委对基层卫生院加强管理、改善服务、提高质量,吸引更多的患者到基层卫生院诊治,从而提高基层卫生院业务收入,改善医务人员待遇。三是对2019-2020年度二级以上定点医疗机构县外转诊情况进行剖析,3月19日约谈具有转诊资格的医院,严格执行“非必须,不转外”的要求;针对无材料备案患者,加大政策宣传力度,引导县内就医。通过以上措施,有效限制转诊数量,在全国大力推行异地就医直接结算的大背景下,力争我县外流异地的医保基金不增加。
6.关于“医疗救助工作不够精准、及时”问题的整改。
一是2021年一季度医疗救助“一站式”平台共支付834.22万元,实现实时结算,定点医疗机构及时请款结算医疗救助资金,手工医疗救助结算程序由原来的需提供9种材料(患者身份证、患者社保卡、救助对象身份证件、代办人身份证、住院结算单和住院结算发票、门特收据发票和门特证、出院记录或住院小结、转诊证明、补充保险理赔单)简化至4种(患者社保卡、住院结算单、门特发票、代办人身份证),切实简化救助手续,加快救助时效,并确保在20个工作日内打款到账。二是救助对象认定管理再规范。加强部门信息共享、强化部门联动,根据淮医保发〔2020〕51号文件,重点优抚对象认定由退役军人事务局负责,建档立卡低收入人口由扶贫办负责,特困职工由总工会负责,其他救助对象由民政等部门负责,2021年2月9日,我局再次发函至相关单位,明确每月25日前推送救助对象新增、核减身份信息明细表,纸质档加盖单位公章报送我局,确保及时反馈,及时标识更新医疗救助对象身份信息,2021年1-3月共新增713人,核减84人,已全部标识到位。
7.关于“对医用耗材、药品采购监管和业务指导不够到位”问题的整改。
一是完善耗材采购情况通报制度。对我县所有公立医疗机构1-2月份省平台耗材(含高值)采购情况进行了通报,将自查自纠材料按要求按季度报送县医保局价采科。每月对集中带量采购完成情况进行反馈,对中选品种采购率低的医疗机构指出存在问题,提出工作要求,督促按时完成合同约定采购量。截至目前第一批、第二批国家药品带量采购已在合同期限内完成了合同约定量。二是结合2020年价采巡访督查问题和市局关于开展价采督查文件要求,3月份开始对全县公立医疗机构开展专项督查,截至目前已对22家公立医疗机构开展了专项督查,对督查的问题进行了现场反馈,要求及时改正。在督查中对在我县药品、耗材采购总盘子中占比较大的县人民医院,督促其对没有上网的品种进行梳理,做好网上备案工作,规范采购行为。三是对全县公立医疗机构开展了2次价采政策和平台操作培训。2月25日对全县公立医疗机构进行了江苏省第一批集中带量采购签约量填报的现场培训;3月19日对全县定点医疗机构开展了以阳光采购平台采购流程和医疗服务项目价格目录清单解读为重点的相关培训。下一步将对督查情况进行统计整理上报,并认真研究分析督查情况结果和公立医疗机构的诉求,开展常态化监管和业务指导。
8.关于“对‘两定机构’监督检查不够规范”问题的整改。
一是优化调整监督队伍结构和人员配置,切实提高监督队伍的整体执法水平和综合素质,制定《盱眙县医疗保障局一体化监管组织架构图》,将病案审核、智能监控、意外伤害调查纳入一体化监管队伍;制定《基金监督科岗位职责》和《基金监督科工作人员分工》,细分科室职责、负责人岗位职责、工作人员岗位职责,设行政执法组、定点医疗机构监督组、定点零售药店监督组、智能监控组、病案审核组;聘请县人民医院副高以上专业技术职称的医疗专家或相关科室负责人,围绕诊断、检查、治疗等医疗专业知识和临床实践,开设针对全局人员的“医学讲坛”,每月组织2个学时的集中学习,2021年4月2日已开展第一期《治疗与病案规范》培训。二是进一步提高行政执法能力,制定出台《盱眙县医疗保障局行政执法公示制度》,将我局的行政执法职责、依据、范围、权限、标准、程序等内容,及时主动向社会公开,接受社会监督。建立健全执法公示工作机制,依据法定程序,加强和推动事前、事中、事后的执法公示工作。进一步强化处理处罚告知程序、异议救济程序。明确《行政处罚事先告知书》内容、送达流程、异议救济程序。制定《基金监督科工作流程图》《行政执法流程图》《定点零售药店监督检查处理流程图》。充分保障“两定机构”的知情权,畅通异议救济渠道,积极主动听取“两定机构”的解释陈述,做到执法程序的合法性。制定《盱眙县医疗保障局医保住院病人病案审核规定》,对病案审核的内容、范围、时效、规则进行明确。严格执行《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则(试行)》。三是制定《2021年医保基金监督检查计划》,按照“双随机,一公开”原则开展检查。制定《医保基金监管案件卷宗管理制度》,建立健全案件卷宗的收集、整理、立卷、归档流程。明确案件卷宗的内容、制作标准、分类标准、保管期限。严格按照检查计划对全县定点医药机构开展全覆盖检查,根据全覆盖检查和整改落实情况,对相关定点医药机构开展抽查、复查和回头查工作。按照卷宗管理制度,做好案件卷宗的收集、整理、立卷、归档流程,明确案件卷宗的内容、制作标准、分类标准、保管期限。严格按照市医保局下发的《淮安市定点零售药店现场检查记录表》《淮安市定点医疗机构现场检查记录表》要求进行现场检查。
9.关于“意外伤害调查不够严谨,缺乏内部沟通机制”问题的整改。
一是严把意外伤害审核前沿关口,实行首诊医生负责制,定点医疗机构首诊医师如实书写意外伤害发生的时间、地点、原因,切实为医保基金违规支出设立第一道“防火墙”,确保医保基金安全平稳运行;加大意外伤害实地核查力度,稽核人员对外伤病人递交的审批表填写内容进行仔细甄选,发现疑点及时实地调查,通过对当事人居住地或单位进行走访,对不合规定的医疗费用一律不予以支付。二是2021年3月25日建立了意外伤害保险会商制度,成立了会商小组,由局基金监管分管领导任组长,医保中心负责人任副组长,成员由局机关相关科室负责人和医保中心相关人员组成。对调查时有争议的外伤病例根据工作需要,随时上会会商,形成一致意见以会议纪要形式予以实施。4月14日,会商小组就两起外伤案例进行了会商,对讨论事项的决定,以事实为依据,以法律法规为准绳,实事求是依法办理;对讨论的有关事项,及时作出处理,同意办理的尽快办理,不同意办理的明确不予办理并及时告知当事人。
10.关于“个人医疗费用审核缺乏严肃性”问题的整改。
2021年2月2日制定零星报销审核工作制度,明确个人医疗费用审核工作人员工作责任。进一步规范窗口零星报销受理、初审、复核、审批、结算、办结时限等流程,通过层层把关,落实责任,确保医疗费用审核结果的准确性、公正性。同时对盱眙县医保病人申报、费用报销审核(批)表进行完善,从材料受理到费用分类初审、复审、大额费用核查、异地就医确认、费用结算、财务复核、付款,均由各流程经办人员及分管领导签字,加大把关力度,确保审核流程严谨性。
11.关于“为民服务意识不强”问题的整改。
一是制定服务标准,增强服务意识。对待群众耐心不够、语言厌烦,被群众投诉的工作人员,取消医保窗口服务明星评选资格。按照政务服务系统窗口服务规范要求各窗口工作人员增强服务意识,严格执行首问负责制、限时办结制、一次告知制、责任追究制等工作纪律,禁止在上班期间做与工作无关的事情。所有工作人员必须做到认真对待每一个询问电话,热情接待每一位来访群众,妥善处理每一项业务,耐心解释每一条政策。二是2021年2月2日对所有窗口“姓名牌”、“好差评”二维码进行检查,现已全部摆放到位,并每天进行检查。三是自2021年2月2日起梳理各窗口的办理事项,完善工作人员信息及工作职能,2月3日已将新工作桌牌摆放到位,并定期检查及时更新。
12.关于“为‘两定机构’服务的意识不强”问题的整改。
一是开展了“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强基金监管”集中宣传月活动,采取“线上+线下”“传统+现代”等多种方式和渠道,拓宽宣传载体和角度,多形式宣传解读医保政策,强化医保部门、医保经办机构、两定机构和参保人员的法制意识,自觉维护基金安全,营造医保基金监管良好氛围。将一年来国家、省市县出台的法律法规及政策规定进行梳理,编印《2021年度基金监管工作手册》,发放至各定点医药机构;制作一批通俗易懂、内容丰富的展板、海报、折页等宣传资料,编印《条例》单行本,制作《条例》问答手册,在定点医药机构、医保经办服务窗口等人群密集场所醒目位置长期摆放。二是通过《盱眙日报》、“盱眙TV”微信公众号、“盱眙医保”微信公众号等媒体,采取信息发布、医保在线系列报道等形式,宣传国家、省市医保局打击欺诈骗保相关政策。3月8日,联合卫健委对全县定点医疗机构开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法》《关于对定点医疗机构挂床住院违规行为认定处理的通知》培训。3月19日,联合卫健委对全县定点医疗机构开展《盱眙县定点医疗机构自查自纠工作方案》培训,围绕《定点医疗机构医疗服务行为规则(第一批)》的98条重点内容进行解读。
13.关于“处理信访矛盾迟缓”问题的整改。
一是该信访件已经处理完毕。今后严格按照举报信访时效规定办理,及时有效化解信访矛盾。二是成立了信访领导小组并制定了信访工作制度,3月18日,对信访工作人员进行专项工作培训。
14.关于“财务管理不规范”问题的整改。
一是2021年1-3月组织财务人员对已装订归档的会计凭证进行查验复核,对凭证封面未及时签名盖章的凭证进行补签、盖章。对发现的记账凭证和实际支出不符的凭证进行调整,截至4月12日,以上反馈问题已整改到位。二是2021年起,工会经费不足部分由办公经费、非税收入经费弥补。
15.关于“违规使用工会经费”问题的整改。
2021年4月27日,邀请县总工会领导来我局,针对关于如何规范化使用工会经费作专题授课。严格执行盱工发〔2018〕23号文件精神,会费的收取按本人工资收入的5‰向工会会员收取,合计6448元;2021年“迎新年”掼蛋比赛设一等奖6名,二等奖8名,三等奖12名,工会现有会员40人,获奖人数未超过参与人数的三分之二,符合文件规定;职工集体福利支出(逢年过节、婚丧嫁娶和生病住院慰问金)均严格按照文件执行,严格按照规定发放福利、开展活动,组织工会经审委审查账目,监督收支按规范执行。
16.关于“对派驻、借用人员缺乏考核管理”问题的整改。
2021年3月24日,成立合署办公人员考核工作领导小组(盱医保党组〔2021〕9号),制定合署办公人员考核办法与细则,量化考评指标,对派驻、借用人员实行季度考核,并取四个季度的平均分作为年终考核结果,把季度与年终考核结果及时推送给派驻机构,作为派驻、借用人员职务(职称)晋升(评定)、工作奖惩和评先推优的主要依据。
17.关于“档案管理不规范”问题的整改。
正在积极协调档案办公用房,并与档案局进行协商沟通对我局档案管理进行规范化指导,确保档案管理工作科学规范。下一步将建立健全档案管理制度,积极协调档案局专业人员指导我局档案管理工作,协调县医院4间办公用房,安排专人负责,对2019、2020年度档案认真梳理、分类管理,确保档案工作做实做细。
18.关于“党风廉政工作责任制未压紧压实”问题的整改。
一是2021年3月9日,召开全局党风廉政建设暨作风效能建设大会,邀请派驻纪检组领导对全局人员进行思想教育,强化干部职工廉政、履职意识,切实营造风清气正的工作环境。二是按照县委《2021年党风廉政建设主体责任季度工单》的要求,将每个季度的任务细化到分管领导、科室负责人,确保党风廉政建设与业务工作同部署。并就工单内容,确保每个季度召开一次全局廉政建设会议。三是印发《盱眙县医疗保障局“明责抓规范 亮责抓执行 履责抓效能”专项行动方案》(盱医保发〔2021〕31号),并按文件要求,全面排查全局各个岗位履职风险点,制定防控措施。
19.关于“警示教育缺乏针对性”问题的整改。
一是2021年4月16日组织全体党员、中层干部赴江苏省级廉政文化示范点、党员教育示范基地——淮安府署,开展党风廉政建设实境课堂活动。二是2021年2月22日,组织全体党员、中层干部观看警示教育片《隐腐之鉴》,重点学习了兴隆卫生院欺诈骗保医保基金的典型案例,给全体党员干部敲响警钟。
20.关于“对工作材料审核把关不严”问题的整改。
完善《盱眙县医保局公文办理制度》,明确公文收发处理制度和材料报送要求,细化各个环节责任人,规范公文处理、材料报送流程,确保公文处理、材料报送质量。
21.关于“内部监督机制不完善”问题的整改。
建立健全医保中心内控管理制度,对于经费支出大于2万元、重大活动安排、医保大额资金的使用、医保基金的预决算、重要岗位安排、干部职工奖惩、中心班子分工、业务经办中历史性遗留问题等须由局党组会集体谈论决定。
22.关于“专业人才力量薄弱”问题的整改。
制定《盱眙县医疗保障局医保住院病人病案审核规定》制度,已经印发给局各科室,县医保中心,各定点医疗机构。邀请县人民医院副高以上专业技术职称的医疗专家,针对全局人员开展培训。2021年4月2日已开展第一期《治疗与病案规范》培训。下一步,将按照培训计划持续开展好培训,全面提升业务水平。
23.关于“业务培训不够”问题的整改。
一是2021年3月19日在医保中心二楼会议室举办关于医疗救助相关政策的培训,参加人员为全县定点医疗机构医保办主任或财务经办人员,将省市政策单独汇编成册,发放至全县医疗救助经办机构,供其日常内部学习、培训使用;2021年4月16日联合县民政局等部门举办《医保扶贫与医疗救助相关业务知识》培训,参加人员为各镇(街)社会事业局、三河农场民政办临时救助经办人员。二是印发《2021年度盱眙县医保局业务培训计划》,全面提升医保行政、经办人员的业务水平和政策能力,已开展2期业务培训。下一步将与县卫健委联合举办卫生健康管理与医疗保障业务能力提升培训班,5月10日-14日,5月17日-21日,在浙江大学分两期开展培训。培训对象为医保局办公室、基金监督科、待遇保障科、价采科及医保中心综合科、医疗服务科、稽核监督科工作人员,共48人。
三、下一步整改工作打算
医保局党组落实县委第二巡察组反馈意见整改工作取得了阶段性成效,但仍有很多工作需要长期坚持。下一步,我们将不断强化政治意识、责任意识,更加坚定整改决心和勇气,坚持问题导向,强化督导落实,建立长效机制,切实巩固巡察反馈问题整改成果,加快推动医疗保障事业发展。
(一)持续巩固,建立长效机制。坚持目标不变、力度不减,对巡察整改工作紧抓不放。对已完成整改的问题,适时组织“回头看”,巩固整改成果。从完善体制机制、健全制度体系、加强组织管理、夯实工作基础等方面入手,形成用制度管权管事管人的长效机制。
(二)强化担当,落实主体责任。牢固树立主责意识,切实履行“一把手”第一责任人责任、分管领导分管责任、各级领导“一岗双责”,坚持把全面从严治党与医保业务工作同谋划、同部署、同落实。结合党史学习教育、“三责三抓”工作,进一步严明党的政治纪律、政治规矩及工作纪律,严肃党内政治生活,确保党的路线方针政策得到不折不扣贯彻执行。
(三)立足实际,推动医保工作。把抓好巡察整改作为推动医保工作的重要契机,始终坚持以人民为中心的发展思想,不断提高全县医疗保障工作水平,深化推动医疗保障体制改革。确保医保资金合理使用、安全可控,更好保障盱眙人民群众就医需求,把巡察整改成果转化为推动全县医疗保障事业快速健康发展的强劲动力。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议,请及时向我们反映。联系电话0517—89735337;电子邮箱599306705@qq.com。
中共盱眙县医疗保障局党组
2021年6月16日